Centro di
procreazione
medicalmente
assistita

La IUI è una tecnica che consiste nel rilascio nell’utero di un’aliquota di liquido seminale mediante un sottile catetere.

La IUI, inseminazione intrauterina, che consiste nell’inserire, mediante un sottile catetere in utero, il liquido seminale opportunamente preparato, rappresenta il primo livello della fecondazione assistita.

La IUI viene consigliata ed eseguita quando si suppone che, nella coppia, vi sia solo un impedimento per il raggiungimento degli ovociti da parte degli spermatozoi e può essere eseguita durante un ciclo spontaneo o in seguito ad una lieve stimolazione farmacologica.

Le indicazioni secondo le linee guida della legge 40/2004 sono:

• sterilità inspiegata

• infertilità maschile di grado lieve-moderato

• endometriosi I-II stadio e casi selezionati di III-IV stadio della classificazione American Fertility Society (AFS) in particolare dopo l’intervento chirurgico

• ripetuti insuccessi di induzione della gravidanza con stimolazione dell’ovulazione e rapporti mirati

• patologie sessuali e coitali che non hanno trovato giovamento dall’inseminazione intracervicale semplice

• fattore cervicale

La IUI ha come percentuale si successo un valore che varia dal 5 al 12%, a seconda dell’età della donna e di altri fattori. Si deve considerare che, nei rapporti spontanei di una coppia fertile, la possibilità di concepire naturalmente è del 20-25% fino ai 35 anni e del 15- 20% dai 35 ai 40.

Quando la IUI è la prima strada da percorrere, si consiglia di effettuare almeno tre tentativi, prima di procedere con altri trattamenti, quali la FIVET o l’Iniezione intracitoplasmatica degli spermatozoi (ICSI).

Nella FIVET gli ovociti prelevati  vengono posti a contatto diretto con gli spermatozoi.

Nella FIVET, acronimo di In Vitro Fertilization and Embryo Transfer, gli ovociti ancora circondati dalle cellule del cumulo ooforo vengono posti a diretto contatto con gli spermatozoi.

Così facendo, mediante una selezione naturale, solo lo spermatozoo riesce a penetrare all’interno dell’ovocita ed a dar vita al processo della fecondazione.

Secondo alcuni, è una metodica più naturale e fisiologica della ICSI, in quanto la selezione dello spermatozoi non avviene ad opera dell’embriologo.

Per poter effettuare una fecondazione in vitro è necessario che le caratteristiche iniziali del liquido seminale siano tali da poter ottenere una concentrazione di spermatozoi mobili adeguata (almeno 100.000 spermatozoi mobili per ovocita).

La FIVET, nei casi di alterata morfologia degli spermatozoi (teratospermia) non è consigliata in quanto la struttura alterata, soprattutto quella della testa (regione acrosomiale) potrebbe ridurre la capacità della spermatozoo di interagire con l’involucro esterno dell’ovocita e quindi impedire la fertilizzazione.

Le indicazioni secondo le linee guida della legge 40/2004 sono:

• fattore tubo-peritoneale: patologia tubarica acquisita o congenita

• infertilità maschile di grado moderato

• endometriosi di III o IV grado

• endometriosi se la chirurgia o la IUI non hanno dato risultati

• infertilità inspiegata se il trattamento precedente non ha dato risultati

• seme crioconservato in relazione alla qualità seminale successiva allo scongelamento

• fallimento dell’iter terapeutico a bassa tecnologia

La ICSI consiste nell’iniettare all’interno dell’ovocita un singolo spermatozoo.

La ICSI, conosciuta anche come Iniezione intracitoplasmatica degli spermatozoi, consiste nell’iniettare direttamente all’interno dell’ovocita, mediante un particolare microscopio, chiamato micromanipolatore, un singolo spermatozoo.

Gli ovociti vengono denudati dalle cellule del cumulo ooforo che lo circondano e solo quelli maturi (metafase II MII) vengono utilizzati, mentre quelli immaturi (metafase I MI o vescicola germinale VG) vengono valutati come non idonei e scartati.

Dal liquido seminale accuratamente preparato, il biologo seleziona, in base a delle specifiche caratteristiche morfologiche, gli spermatozoi migliori per poi iniettarli all’interno degli ovociti maturi.

Le indicazioni secondo le linee guida della legge 40/2004 sono:

• infertilità maschile di grado severo

• azoospermia ostruttiva e secretiva

• mancata o ridotta fertilizzazione in precedenti cicli FIVET

• ovociti scongelati

• ridotto numero di ovociti

• seme crioconservato in relazione alla qualità seminale successiva allo scongelamento

La ICSI è la tecnica di fecondazione assistita più utilizzata nei centri di fecondazione in vitro, in quanto garantisce alte percentuali di fertilizzazione. Il nostro centro dispone di micromanipolatori ed incubatori di ultima generazione: una garanzia ulteriore dei nostri sforzi, rivolta a dare le massime garanzie possibili alle coppie che si avvalgono dei nostri servizi.

Sono particolari metodiche utilizzate nei casi di assenza di spermatozoi nel liquido seminale.

Nei casi di assenza di spermatozoi nel liquido seminale la causa può un impedimento alla loro emissione (azoospermia ostruttiva) o un’alterazione della spermatogenesi (azoospermia non-ostruttiva).

E’ possibile andare a ricercare l’eventuale presenza degli spermatozoi mediante diverse metodiche:

• FNA (ago aspirato testicolare): utile nei casi di azoospermia ostruttiva. Con un ago si prelevano direttamente gli spermatozoi presenti del fluido testicolare. Gli spermatozoi così ottenuti possono essere congelati e/o utilizzati per la ICSI

• Biopsia testicolare

• TESE (estrazione testicolare degli spermatozoi): Queste procedura consiste nel prelevare chirurgicamente piccole quantità di tessuto testicolare. Può essere effettuata sia in anestesia locale sia in generale. Il tessuto prelevato viene sminuzzato e osservato al microscopio ad alto ingrandimento al fine di determinare la presenza di spermatozoi e/o di spermatidi. Nel caso in cui vengano ritrovati si può procedere al congelamento del tessuto testicolare per poi utilizzarli in ICSI successive.

• Micro-TESE (estrazione microchirurgica testicolare degli spermatozoi): tecnica chirurgica che utilizza un particolare microscopio sul campo operatorio attraverso il quale vengono analizzati i singoli tubuli seminiferi. Vengono prelevati quelli che appaiono di maggior diametro, più scuri e più vicini ai vasi sanguigni in quanto maggiore è la probabilità che in essi vi siano spermatozoi.

La crioconservazione è il processo che consente di preservare a temperature basse spermatozoi, embrioni e ovociti.

La crioconservazione (comunemente denominata congelamento) è un processo attraverso il quale è possibile preservare a basse temperature e per lunghi periodi di tempo le strutture cellulari e, quindi, anche gli spermatozoi e gli ovociti ed embrioni ottenuti con le tecniche di fecondazione assistita.

Il congelamento di embrioni ed ovociti, rappresenta uno strumento in grado di aumentare le gravidanze ottenute. Con un solo ciclo di induzione dell’iperstimolazione ovarica controllata, infatti, si possono ottenere ovociti o embrioni da utilizzare, in parte subito e/o in parte in cicli successivi, in caso di insuccesso e/o per una eventuale seconda gravidanza.

LA PMA DI TIPO ETEROLOGO

La fecondazione eterologa è una tecnica di PMA che si esegue attraverso la donazione di gameti femminili (ovociti) o maschili (spermatozoi). La donazione dev’essere volontaria, cioè frutto di una scelta intenzionale e consapevole, e disinteressata, ossia non può essere effettuata dietro compenso.

La fecondazione eterologa femminile (OD) prevede l’impiego di spermatozoi appartenenti al partner e di ovociti appartenenti a una donatrice esterna.

La fecondazione eterologa maschile prevede l’impiego di ovociti della partner e di spermatozoi donati (SD).

Mediante la fecondazione eterologa è anche possibile ottenere un embrione con entrambi i gameti donati.

LA FECONDAZIONE ETEROLOGA IN ITALIA

Fino a qualche anno fa, in Italia, vigeva il divieto assoluto di ricorrere a tecniche di PMA di tipo eterologo. Con la sentenza n. 162 del 2014 la Corte costituzionale ha dichiarato illegittimo tale impedimento, ritenendolo lesivo del diritto alla salute e all’autodeterminazione delle coppie. Grazie a questo provvedimento oggi, anche nel nostro Paese, le coppie con diagnosi di sterilità o infertilità possono ricorrere alla donazione per ricercare la gravidanza, purché entrambi i partner siano maggiorenni, di sesso diverso, sposati o conviventi. Resta, a tutt’oggi, in vigore il divieto di ricorrere alla fecondazione eterologa per le donne single e le coppie dello stesso sesso.

LA FECONDAZIONE ETEROLOGA NEL CENTRO PMA DI VILLA MARGHERITA

Dal momento che in Italia, attualmente, esistono pochissimi donatori di cellule riproduttive, i gameti impiegati per le tecniche di PMA di tipo eterologo provengono principalmente da banche di altri paesi europei. Per poter garantire alle coppie la massima affidabilità e una più elevata percentuale di successo nella ricerca della gravidanza, il Centro PMA Villa Margherita ha instaurato una collaborazione tecnico scientifica con una struttura spagnola leader del settore. La struttura prevede una serie di garanzie a tutela della coppia, del nascituro e del donatore.

Selezione e screening dei donatori

I donatori sono selezionati previo accertamento di specifici requisiti soggettivi e caratteristiche fenotipiche, garantendo nei limiti del possibile la compatibilità delle principali caratteristiche fenotipiche del donatore con quelle della coppia ricevente (colore della pelle, occhi e capelli, gruppo sanguigno), nel rispetto dei criteri e delle condizioni di qualità e sicurezza così come previsto dalle Direttive Europee. 

Tutti i donatori sono sottoposti agli esami infettivi e genetici a massima tutela dei riceventi, ai sensi del D.lgs. 191/07 e della Dir. 17/2006 all 3, con le modalità e alle condizioni previste dai protocolli medici adottati descritti nelle Direttive Europee.

Potranno essere anche effettuati esami genetici non previsti dagli obblighi di legge, che serviranno ad escludere la possibilità di trasmissione di malattie genetiche.

Numero massimo di donazioni

I gameti (ovociti o spermatozoi) di un unico donatore non potranno determinare più di 10 nascite. Si può prescindere da limite solo nei casi in cui una coppia, che abbia già avuto un figlio, intenda averne un altro dal medesimo donatore (Conferenza Stato regioni 4 settembre 2014 n. 162).

Tutela della privacy, anonimato e relazione parentale

Nel rispetto dell’anonimato e delle disposizioni della privacy vengono resi anonimi tutti i dati, comprese le informazioni genetiche, affinché né il donatore né il ricevente siano identificabili (Decreto legislativo n. 191/2007).

Il contributo della donatrice/donatore è unicamente di tipo genetico. Da un punto di vista legale il genitore legale è colui che ha espresso la volontà di ricorrere alla tecnica di PMA. Il donatore di gameti non acquisisce alcuna relazione giuridica parentale con il bambino, non può essere titolare di obblighi e non può far valere nei suoi confronti alcun diritto (D.lgs n.191/2007).

La PGT consente di identificare negli embrioni specifiche  anomalie cromoscomiche numeriche (PGT-A), strutturali (PGT-SR), e di riconoscere embrioni di coppie a rischio di trasmissione di malattie monogeniche (PGT-M).

Con le tecnica di PGT-A possono essere analizzati gameti ed embrioni di coppie con diagnosi di infertilità che fanno richiesta al Responsabile del Centro di PMA di essere informati sullo stato di salute dei loro embrioni (legge 40/2004 art.14 comma 5).

La PGT-A (Test Genetici Preimpianto per Aneuploidie) è una metodologia di diagnosi genetica preimpianto che permette di effettuare lo screening dell’assetto cromosomico di ciascun embrione al fine di identificare eventuali anomalie di tipo numerico (aneuploidie). Con le nuove procedure molecolari di diagnosi è possibile identificare le aneuploidie a carico dei 22 autosomi (cromosomi dal nr. 1 al nr. 22) e dei cromosomi sessuali (X e Y), o anche variazioni del contenuto di piccole porzioni cromosomiche, come amplificazioni (duplicazioni), delezioni e traslocazioni sbilanciate.

Le Indicazioni dell’ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) per la PGT-A sono:

• Coppie con Età materna avanzata: la formazione di embrioni con aneuploide è spessa associata all’età materna. La PGT-A è, quindi, consigliata quando l’età della donna è superiore o uguale a 38 anni
• Ripetuti fallimenti d’impianto: nelle coppie che presentano ripetuti fallimenti nei trattamenti di fecondazione assistita anche trasferendo embrioni con buone caratteristiche morfologiche.
• Aborti ripetuti: quando la paziente è andata incontro a due o più aborti non dovuti a problemi meccanici come miomi, malformazioni dell’utero o problemi di coagulazione.
• Mosaicismo cromosomico: nel caso di pazienti che presentano alcune cellule (linee cellulari) con un cariotipo alterato per quanto riguarda i cromosomi sessuali
• Infertilità maschile grave: nel caso di pazienti che devono far ricorso ad una biopsia testicolare per reclutare spermatozoi da utilizzare nelle tecniche di fecondazione assistita.

La PGT-A si effettuata in quinta/sesta o settima giornata sugli embrioni allo stadio di blastocisti e presenta diversi vantaggi:

• Vengono prelevate più cellule (10-20) rispetto all’embrione in terza giornata che presenta 6-8 cellule .Questo comporta una diagnosi più precisa (errore inferiore all’1%) e si riduce sensibilmente il rischio di “mancata diagnosi”.
• La biopsia viene effettuata solo sugli embrioni che sono in grado di arrivare allo stadio di blastocisti.
• Non viene danneggiata la massa cellulare interna che darà vita al feto in quanto le cellule vengono prelevate dal trofoblasto che formerà gli annessi embrionali.
• Gli embrioni che arrivano allo stadio di blastocisti presentano statisticamente un minor tasso di alterazioni cromosomiche.
• Si evita il transfer di embrioni che potrebbero presentare mosaicismo.

PGT-M/PGT sr Diagnosi preimpianto di malattie monogeniche o patologie cromosomiche (numeriche o strutturali)

Con PGT-M/PGT sr si intende l’Identificazione di specifiche anomalie genetiche negli embrioni di coppie a rischio di trasmissione di malattie monogeniche o patologie cromosomiche (numeriche o strutturali).

La legge n°40/2004 dà il diritto ad ogni coppia di sapere lo stato di salute dei propri embrioni (art.14 comma 5) prima che essi siano trasferiti in utero: è quindi possibile eseguire la diagnosi genetica preimpianto in quelle coppie infertili che si apprestano alla procreazione medicalmente assistita (PMA).

Chi dovrebbe avvalersi del test PGT-M?

Le coppie ad alto rischio personale o familiare di mutazioni monogenetiche.